Intake formulier

Bij interesse voor therapie graag intake formulier invullen. Daarna neem ik contact met u op.

Geslacht: *

Man

Vrouw

Naam: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Adres + Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Burgerlijke staat: *

Ik meld me aan voor *

Wat is de voornaamste reden dat je therapie zoekt?

Hoe lang heb je al last van deze problemen?

Naam huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Ben je onder behandeling/geweest van een arts of therapeut voor een medische of psychische aandoening? Zo ja, graag toelichten.

Gebruik je momenteel medicijnen? Zo ja, welke?

Zijn er medische aandoeningen of medicatie waarvan ik op de hoogte moet zijn?

Heb je eerder therapie gehad? Zo ja, welke vorm(en) van therapie en wanneer was dat?

Zijn er psychologische of psychiatrische diagnoses gesteld in het verleden? Zo ja, welke?

Zijn er ingrijpende levensgebeurtenissen geweest die mogelijk van invloed zijn op je huidige situatie?

Welke symptomen ervaar je momenteel? (bijv. angsten, depressie, stress, etc.) Heb je specifieke doelen voor deze therapie?

Is er nog iets anders dat je wilt delen of waarvan je denkt dat het belangrijk is voor de therapie?

Bedankt voor je bericht. Het is verzonden.

Er is een fout opgetreden bij het verzenden van uw bericht. Probeer het later opnieuw.

Therapie aanbod