Kayıt Formu

Terapiye ilgi duyuyorsanız, lütfen kayıt formunu doldurun.

Kişisel Bilgiler:

Cinsiyet: *

Erkek

Kadın

Ad: *

Soyad: *

Doğum tarihi: *

Adres + ev numarası: *

Posta kodu: *

Şehir: *

Telefon numarası: *

E-posta adresi: *

Medeni durum: *

Kayıt Nedeni:

Size nasıl yardımcı olabilirim? *

Terapi aramanın başlıca nedeni nedir?

Bu sorunlarla ne zamandan beri karşılaşıyorsunuz?

Tıbbi Bilgiler:

Herhangi bir tıbbi veya psikolojik rahatsızlık için bir doktor veya terapistin tedavisi altında mısınız veya olmuş muydunuz? Evet ise, lütfen açıklayın.

Şu anda ilaç kullanıyor musunuz? Evetse, hangi ilaçları kullanıyorsunuz?

Bilmeniz gereken tıbbi durumlar veya ilaçlar var mı?

Psikolojik Geçmiş:

Daha önce terapi gördünüz mü? Evet ise, hangi tür terapi(lere) ve ne zaman oldu?

Geçmişte psikolojik veya psikiyatrik teşhisler konuldu mu? Evet ise, hangileri?

Yaşam Geçmişi:

Geçmişteki hayat olaylarınızdan, mevcut durumunuza olası etkileri olabilecek büyük olaylar var mı?

Mevcut Durum ve Belirtiler:

Şu anda hangi belirtileri yaşıyorsunuz? (örneğin, korkular, depresyon, stres, vb.) Bu terapi için belirli hedefleriniz var mı?

Diğer Notlar:

Paylaşmak istediğiniz veya terapi için önemli olduğunu düşündüğünüz başka bir şey var mı?

Mesajınız için teşekkür ederim. Gönderildi.

Mesajınız gönderilirken bir hata oluştu. Lütfen daha sonra tekrar deneyin.

Kayıt Formu

Kişisel Bilgiler:

Kayıt Nedeni:

Tıbbi Bilgiler:

Psikolojik Geçmiş:

Yaşam Geçmişi:

Mevcut Durum ve Belirtiler:

Diğer Notlar:

Menü

İletişim

Üyelikler

Taal

Contact

Dil

İletişim